«Рязанский» филиал ФГУП «Московское протезно-ортопедическое предприятие» Минтруда России

«Рязанский» филиал Федерального государственого унитарного предприятия
«Московское протезно-ортопедическое предприятие»
Министерства труда России


Адрес:Индекс(390027) г.Рязань ул Радиозаводская 33/19


Регистратура: +7(4912)44-34-65Бухгалтерия: +7(4912)44-27-25 Директор: +7(4912)44-68-86


E-mail:Prop62@yandex.ru


Протезные изделия нижних конечностей

Ампутация конечности представляет собой очень серьезное вмешательство в физическую целостность человека. Его физическое и духовное состояние оказывает влияние на все предпринимаемые меры, начиная от предоперационного осмотра и заканчивая реабилитацией.
Эта дифференцированная задача наиболее эффективно решается объединенной реабилитационной командой, состоящей из специалистов различного профиля. Ее цель заключается в полном возвращении пациента в семейную жизнь, социальную и профессиональную деятельность (рис. 1).
На основании обследования врач опреде ляет уровень ампутации, который должен находиться как можно более дистально 3]. Чем длиннее культя при ампутации, тем больше ее плечо рычага и, соответственно, тем выше мышечные характеристики культи при использовании протеза. Решающее значение здесь имеют как можно более раннее принятие всех мер, требуемых для ампутированного пациента. К числу этих мер принадлежат в том числе правильное положение культи и строгое выполнение указаний по ее бинтованию во избежание отека, а также забота о коже с тем, чтобы сохранить ее высокую сопротивляемость. Задача лечебной физкультуры состоит в том, чтобы своевременно позаботиться о начале упражнений по движению и тренировке мышц для предотвращения контрактуры суставов [67]. Раннее протезирование оказывает положительное влияние на нормализацию состояния культи и общее состояние пациента.
С помощью временного протеза пациент уже может заблаговременно выполнять упражнения по стоянию и ходьбе. В результате врач и техник-ортопед получают дополнительную информацию для показания или назначения типа постоянного протеза.
Физическое состояние, индивидуальные особенности и ожидания пациента, а также его профессиональная деятельность и частная жизнь являются теми решающими факторами, которые определяют выбор конструкции протеза.
Если невозможно дать даже общие указания относительно индивидуально требуемого для конкретного пациента типа протеза, то все же приведенные ниже технические характеристики облегчают врачебное назначение.

Системы протезов

Первоначально каждый протез представлял собой отдельное изделие, выполненное мастерами вручную из таких базовых матриалов, как кожа, сталь, дерево и т.д.
Однако в 1919 г. ОТТО БОКК на своей фирме “Orthopädische Industrie” в г. Кёнигзее, Тюрингия предпринял разделение протезов на отдельные элементы: стопа, узел «колено + голень» и индивидуальный культе-приемник (рис. 3). Тем самым в процессе изготовления протезов была заложена важная основа их систематизации и совершенствования [13].
Эта идея, действующая до сих пор, позволила приступить к промышленному изготовлению узлов протезов (стоп, коленных суставов, шин и т.д.).
Узлы протезов собирают в соответствии с инструкциями по сборке с учетом анатомических характеристик и особенностей пациента вместе с индивидуально изготавливаемым культеприемником. По конструкции и компоновке в настоящеевремя различают две системы протезов:
a) протезы каркасного исполнения называют также обычными или экзоскелетными. Их по большей части изготавливают преимущественно из дерева или пластмассы. Стенки протезов осуществляют как формообразующую, так и несущую функцию (рис. 4);
в) модульные протезы называют также трубчатыми или эндоскелетными. В этих протезах несущую функцию осуществляет трубчатая конструкция. Внешнюю форму им придает гибкое косметическое покрытие из вспененного материала (рис. 5)
С разработкой и внедрением фирмой ОТТО БОКК в 1969 г. модульных протезов нижних конечностей протезирование людей с ампутацией этих конечностей получило мощный импульс [47]. Сегодня без модульных протезов нельзя себе представить современную ортопедическую технику. Эти протезы используют при любом уровне ампутации нижних конечностей. По техническим характеристикам они функционально и косметически превосходят обычные протезы. Механические узлы  шарниры и адаптеры имеют такие раз

меры, которые позволяют им полностью разместиться внутри косметической облицовки из вспе ненного материала. Они соединены между собойс возможностью разборки и могут быть заменены без больших усилий. Коррекцию статической конструкции протеза выполнять несложно и ее можно проводить как во время монтажа и примерки, так и после окончательного изготовления протеза.
Для протезирования детей от 2 до 12 лет предусмотрена модульная система малых размеров, обладающая шарнирами со специ альными функциями

Уровни ампутации и культеприемники

Показанияк ампутации нижних конечностей и протезированию за последние 100 лет основательно изменились: от относительно опасного для жизни операционного вмешательства с высоким уровнем послеоперационной смертности (в 19м веке) до внедрения пластической и микрохирургии для создания функциональной культи с дистальной нагрузочной способностью в последние десятилетия). Анатомические данные достаточно точно определяют требуемую конечную нагрузочную способность и показывают преимущества вычлеления колена (рис. 7).
Всегда, когда возможно, следует проводить «периферийные ампутации», потому что непосредственно в области стопы «принадлежащие пациенту культи» с высокой нагрузочной способностью означают благоприятные предпосылки для протезирования. Большое значение для качества протеза имеет, кроме того, культеприемник, поскольку его роль состоит в обеспечении связи между телом ампутированного пациента и дистальной частью конструкции. Форма подгонки гильзы протеза определяет управление протезом, походку пациента и, в конечном счете, удобство ношения протеза. Чтобы полностью использовать всю наружную поверхность культи и ее мускулатуру для переноса нагрузки и управлением протезом, необ ходимо, чтобы культеприемник, если это возможно, при охвате культи работал как контактная гильза.
При различных ампутациях в области стопы протез и ботинок следует рассматривать в качестве единого функционального узла. Необходимо избегать ошибочных положений культеприемника и регулировать культю, как правило, в положениях дорсального сгибания и пронации [49]. Конструкция, выбор материала и техни ческое исполнение определяются в зависимости от уровня ампутации, параметров культи, состояния пациента и т.д. (рис. 8).
У культей голени вследствие незначительного покрытия мягкими тканями, наличия отростков скелета и часто лишь ограниченной нагрузочной способности конца культи рекомендуется контактная культеприемная гильза с захватом мыщелков и с отдельной мягкостенной вкладываемой гильзой.
Повысить удобство ношения и крепления протеза можно путем применения лайнеров из силиконового каучука или полиуретанового геля, частично с дистальной фиксацией (рис. 9).
При вычленении колена следует учитывать грушевидные формы мыщелковой части культи особенно тщательно. Вкладная гильза с мягкими стенками точно охватывает культю, с помощью набивки выравнивают переходы с надмыщел ков к мыщелками и облегчают тем самым надевание протеза (рис. 10). Вследствие полностью даваемой нагрузки на конец культи не требуется никакой опоры на бугор седалищной кости.
При ампутации бедра из-за недостатка нагрузочной способности конца культи требуется опора седалищного бугра на посадочную площадку гильзы, а также мускулатуры культи на внутреннюю стенку культеприемника (рис. 11). Точ ная подгонка культи с учетом ее мышечной функции является, таким образом, решающим фактором для устойчивой походки и управления протезом.
Контактная гильза бедра, охватывающая также дистальную область культи, несмотря на использование современных материалов предъявляет технику-ортопеду с точки зрения изготовления достаточно высокие требования.
Появление новых знаний и сведений в области биомеханики привело в последние годы к появлению измененных систем гильз. Кроме обычно применяемых в Европе поперчено-овальных культеприемных гильз довольно широкое распространение получила изобретенная в США гильза CATCAM* [31]. Ее техника установки культи с охватом седалищной кости придает гильзе продольноовальную базовую форму. Пригонка такой гильзы требует от техникаортопеда особого мастерства.
По индивидуальным размерам культи пациента при помощи компьютерной программы изготавливается пробная гильза.
Межвертлужные культи бедра и вычленения тазобедренного сустава требуют использования культеприемника в виде тазовой корзины, которая при гемипельвэктомии должна охватывать еще и нижнюю часть грудной клетки.

Компоненты протезов

Техникиортопеды создают индивидуальные протезы из конструктивных элементов, изготавливаемых промышленным путем. У протезов каркасного исполнения используют компоненты стопы и компоненты «коленоголень». Модульные протезы нижних конечностей собирают из адаптеров и модулей шарниров (стопы, колена и тазобедренного) в зависимости от уровня ампутации (рис.12). При выборе конструкции протезов используют различные критерии, например длину, мышечную силу, подвижность и состояние культи. Кроме того, принимаются во внимание физическая работоспособность, профессиональная деятельность, а также личные склонности и предпочтения ампутированного пациента при проведении свободного времени. Не следует забывать и о местных условиях (горы или ровная местность).
Протезной стопе придают особое значение. Ее конструктивные характеристики, функциональные свойства и пространственное расположение по отношению к другим компонентам протеза в значительной степени определяют статические и динамические характеристики этого протеза при стоянии и ходьбе. Выбор стопы в целом определяется типом протеза и индивидуальными особенностями пациента.
Стопа протеза подвергается высоким нагрузкам. Это обусловливает применение для него износостойких материалов и не требующих технического обслуживания конструкций шарниров, масса которых по возможности должна быть минимальной. Новое поколение бесшарнирных стоп обладает высокой упругостью, которая достигается в результате применения специальных материалов. Особый интерес представляет пружинная пяточная опора, у которой отдача энергии и удобство носки обеспечиваются специальной пружиной из углеволокнистого пластика (рис.13).
Коленный шарнир должен обеспечивать устойчивость протеза при стоянии и во время фазы опоры при ходьбе. Вследствие этого происходит управление маятниковым выкидом голени в фазе переноса.
Моноцентрические (одноосные) шарниры могут выполнять только одно шарнир ное перемещение вокруг оси колена. Путем сдвига точки вращения за линию нагрузки достигается повышенная подкрсрустойчивость колена. Эта подкосоустойчивость должна обеспечиваться при наступании на пятку путем напряжения разгибающих мышц бедра. При использовании зависящего от нагрузки тормозного механизма можно увеличить подкосоустойчивость, т.е. компенсировать слабую мускулатуру коленным механизмом. У пожилых пациентов, нуждающихся в повышенной подкосоустойчивости колена, например при ко роткой культе, слабых разгибающих мышц или контрактуре сгибания тазобедренного сустава коленный шарнир с замком можно рассматривать как единственную возможность ходьбы [45].
С помощью полицентрических (многоосных) шарниров осуществляют комбинированное вращение и поступательное перемещение. При этом центр вращения шарнира изменяет свое положение в зависимости от положения сгибания. Подкосоустойчивость колена определяется положением мгновенного центра вращения. У разогнутого колена этот центр находится за линией нагрузки и над коленным суставом, обеспечивая фиксацию при наступании на пятку. При начале сгибания колена центр вращения перемещается вперед и вниз.
В простейшем случае фазу переноса мож но отрегулировать за счет степени трения осей и за счет регулировки натяжения толкателя. Особое значение имеют гидравлические и пневматические системы управления фазой переноса. Они оптимизируют походку при любой скорости движения пациента. Желание людей с ампутацией бедра иметь разнообразные возможности перемещения и высокую устойчивость реализуется при использовании коленных шарниров со стопо ром в фазе покоя и управлением фазой переноса. Гидравлическое управление фазой стояния создает сопротивление движению, предотвращающее перегиб коленного сустава. В тоже время в фазе переноса гидравлика, наоборот, ограничивает слишком сильное сгибание голени и обеспечивает демпфирование упора при разгибании колена.
У недавно разработанного электронного системного коленного шарнира C-Leg всеми этими фазами движения управляет микропроцессор [20]. Для пациентов это означает возможность динамической фиксации колена, например при спускании по наклонной поверхности, и согласования скорости движения колена при любом темпе ходьбы (рис.14). Для протезирования при вычленении тазобедренного сустава или гемипельвэктомиии предусмотрено три модульных тазобедренных шарнира.

Процесс протезирования и изготовление протеза

О мерах послеоперационного долечивания пациента, начиная от изменения его положения и скорой мобилизации путем обматывания культи и надевания компрессионного чулка (рис.15) до быстрого протезирования, в данной книге говорится лишь вкратце. Ортопедические и технические задачи возникают в большинстве случаев в конце лечения раны с последующей пригонкой временного протеза. Эта операция охватывает время до выполнения окончательного протезирования, а сам временный протез должен во многом функционально соответствовать окончательному. Возникающие колебания параметров культи можно скомпенсировать с помощью подгонки гильзы до тех пор, пока ненаступит сокращение ее объема или не произойдет нормализации культи.
Возможность ходьбы пациента, а также эксплуатационные качества и удобство ношения протеза нижней конечности в значительной степени определяются индивидуальными особенностями этого пациента и формой культеприемника. Таким образом, снятие гипсовой модели требует особой тщательности и должно по возможности проводиться при определенной нагрузки на культю. С этой целью были разработаны специальные приспособления и приборы для реализации соответствующей гипосовой техники приразличных уровнях ампутации. На практике они особенно хорошо проявили себя при ампутациях голени и вычленениях тазобедренного сустава.
В тяжелых случаях деформации культи бедра для продольноовального культеприемника при систематизированной техники моделирования [5] используют гипсовый аппарат SIT*-Cast (рис.16).</p>

.

Prop62@yandex.ru